Мой доктор

Заявка на звонок

Обращаем ваше внимание, что заявки обрабатываются ежедневно с 08:00 до 21:00

Представьтесь, пожалуйста, и наш администратор перезвонит:

ФИО пациента*

Телефон* +7

Напишите Ваши пожелания или вопрос:

Комментарий

* Обязательные для заполнения поля

Нажимая на кнопку “Отправить”, я даю согласие на обработку персональных данных* Нажимая на кнопку “Отправить”, я принимаю условия политики конфиденциальности* Нажимая на кнопку “Отправить”, я даю согласие на рассылку (e-mail, sms)

Заявка на запись в МЦ «Мой доктор»

Уважаемый пациент, заявка на запись является предварительной. После отправки формы, с Вами свяжется администратор для согласования даты и времени визита

Пожалуйста, введите ваши данные:

ФИО пациента*

Телефон* +7

Дата рождения*

E-mail

Выберете специализацию, врача и/или тип медицинских услуг:*

Напишите Ваши пожелания и/или причину обращения:

Комментарий

* Обязательные для заполнения поля

Нажимая на кнопку “Отправить”, я даю согласие на обработку персональных данных* Нажимая на кнопку “Отправить”, я принимаю условия политики конфиденциальности* Нажимая на кнопку “Отправить”, я даю согласие на рассылку (e-mail, sms)

Оставить отзыв

Пожалуйста, введите ваши данные:

Ваше имя*

E-mail*

Отправить ответ на e-mail

Выберете врача:*

Напишите Ваш отзыв:*

Отзыв*

* Обязательные для заполнения поля

Нажимая на кнопку “Отправить”, я даю согласие на обработку персональных данных* Нажимая на кнопку “Отправить”, я принимаю условия политики конфиденциальности* Нажимая на кнопку “Отправить”, я даю согласие на рассылку (e-mail, sms)

Задать вопрос руководству

Выберите кому вы хотите задать вопрос:*

Представьтесь, заполните все поля:

Ваше имя*

E-mail*

Напишите Ваши пожелания или вопрос:

Вопрос и/или обращение*

* Обязательные для заполнения поля

Нажимая на кнопку “Отправить”, я даю согласие на обработку персональных данных* Нажимая на кнопку “Отправить”, я принимаю условия политики конфиденциальности* Нажимая на кнопку “Отправить”, я даю согласие на рассылку (e-mail, sms)

Заполнить резюме

Пожалуйста, введите Ваши данные:

ФИО*

Дата рождения*

Специальность*

Стаж работы*

E-mail*

Телефон* +7

Прикрепить файл резюме

Прикрепленный файл:

Файл не выбран...

* Обязательные для заполнения поля

Нажимая на кнопку “Отправить”, я даю согласие на обработку персональных данных* Нажимая на кнопку “Отправить”, я принимаю условия политики конфиденциальности* Нажимая на кнопку “Отправить”, я даю согласие на рассылку (e-mail, sms)

Запрос копий медицинских документов

Пожалуйста, введите ваши данные:

ФИО пациента*

Телефон* +7

Дата рождения*

E-mail*

Укажите, какой документ Вам необходим?

Название документа в произвольной форме*

Напишите Ваши пожелания:

Комментарий в произвольной форме

* Обязательные для заполнения поля

Нажимая на кнопку “Отправить”, я даю согласие на обработку персональных данных* Нажимая на кнопку “Отправить”, я принимаю условия политики конфиденциальности* Нажимая на кнопку “Отправить”, я даю согласие на рассылку (e-mail, sms)

Запрос справки для налогового вычета

Внимание! Получить налоговый вычет по затратам на лечение можно только в году, следующем за годом, в котором осуществлялось лечение

Налогоплательщик:*

ФИО*

Телефон* +7

Дата рождения*

E-mail*

Год начала приода*

Год окончания приода*

ИНН*

Налогоплательщик и пациент одно лицо?* Да Нет

Пациент:*

ФИО пациента*

Дата рождения*

Прикрепить документ о родстве*

Прикрепленный файл:

Файл не выбран...

* Обязательные для заполнения поля

Нажимая на кнопку “Отправить”, я даю согласие на обработку персональных данных* Нажимая на кнопку “Отправить”, я принимаю условия политики конфиденциальности* Нажимая на кнопку “Отправить”, я даю согласие на рассылку (e-mail, sms)

Запрос на стоимость профосмотра

Пожалуйста, введите Ваши данные:

ФИО контактного лица*

Телефон* +7

Название органицации*

E-mail

Напишите короткую информацию о Вашей организации:

Информация об организации для рассчетов

* Обязательные для заполнения поля

Нажимая на кнопку “Отправить”, я даю согласие на обработку персональных данных* Нажимая на кнопку “Отправить”, я принимаю условия политики конфиденциальности* Нажимая на кнопку “Отправить”, я даю согласие на рассылку (e-mail, sms)